В Министерство промышленности
и торговли Удмуртской Республики

ЗАЯВКА
на предоставление субсидии

Прошу предоставить субсидию в соответствии с Положением о порядке предоставления субсидии за счет средств бюджета Удмуртской Республики,
софинансируемых из федерального бюджета, на финансовое обеспечение деятельности (докапитализацию) регионального фонда развития промышленности, утвержденным постановлением Правительства Удмуртской Республики от 24 февраля 2015 года № 58 (далее – Положение), в размере __________________ тыс. рублей на
________________________________________________________________________
(наименование направления расходов в соответствии с пунктом 21 Положения)

Адрес, телефон и факс Фонда		
ИНН/КПП Фонда		
ОГРН Фонда		
Наименование банка Фонда		
Единый казначейский счет Фонда		
Корреспондентский счет банка Фонда		
БИК банка Фонда		
Лицевой счет Фонда		

Подтверждаю, что ___________________________________________________
(наименование Фонда)
соответствует требованиям, установленным пунктом 7 Положения.
Выражаю согласие на проведение Министерством промышленности и торговли Удмуртской Республики проверки соблюдения порядка и условий предоставления субсидии, в том числе в части достижения результатов предоставления субсидии, а также проверки органами государственного финансового контроля в соответствии со статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации, а также на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» информации, связанной с предоставлением субсидий, и о настоящей заявке.
Информация о результатах предоставления субсидии:

Наименование результата <*>	Единица измерения	20 __ год
(отчетный 
год <**>)	20 __ год
(отчетный год +1)	20 __ год
(отчетный год +2)	

					
<*> Заполняется в соответствии с пунктом 18 Положения.
<**> Год, в котором предоставлена субсидия в соответствии с заключенным оглашением о предоставлении субсидии	

___________________________________    _________       _________________________
 (наименование должности руководителя)              (подпись)                    (расшифровка подписи)

М.П.                                                                                     «___» __________ 20___ года.